Las alteraciones cognitivas en la distrofia muscular de Duchenne

En “Conversaciones sobre Duchenne”, el Dr. Adrián García Ron, neuropediatra en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid y la Clínica Santa Elena, explica las alteraciones neurocognitivas que acompañan a la distrofia muscular de Duchenne.

La alteración neurocognitiva se puede asociar a los pacientes con Duchenne, y existen algunas afectaciones fundamentales que condicionan el pronóstico y calidad de vida de los niños con Duchenne.

El Dr. García Ron nos ayuda a identificarlas y comprenderlas mejor. Nos cuenta por qué se producen y cómo influyen en aspectos como el cociente intelectual o el aprendizaje. Sin olvidar sus variadas consecuencias psiquiátricas.

También incide en el papel de la prevención precoz y el tratamiento para alcanzar los mayores logros cognitivos posibles.

Descubre más en la entrevista completa:

La historia de Hugo, un niño con Distrofia Muscular de Duchenne

Las enfermedades neuromusculares engloban a más de 150 enfermedades diferentes, la gran mayoría de origen genético y de naturaleza progresiva, cuya principal característica es la pérdida de la fuerza muscular.1

Los síntomas principales suelen estar en relación con la disminución de tono muscular, que se manifiesta en los niños más pequeños con afectación del desarrollo psicomotor o “debilidad” con torpeza al caminar, dificultad para subir escaleras o levantarse del suelo.1

Dentro del marco del Día Nacional de las Enfermedades Neuromusculares que se celebra el próximo 15 de noviembre, desde Duchenne y tú, queremos que conozcas a través de Hugo una de estas enfermedades neuromusculares: la distrofia muscular de Duchenne.

¿Quieres conocer a Hugo y saber más de la Distrofia muscular de Duchenne?

Hugo siempre ha sido un niño muy especial y su hermana nos cuenta cómo fue diagnosticado cuando tenía 2 años.

El diagnóstico de la distrofia muscular de Duchenne suele ser entre los 2 y los 7 años2, pero los padres de Hugo detectaron algunos síntomas cuando apenas era un bebé: no mantenía la cabeza en alto con más de 4 meses, y empezó a hablar y caminar más tarde que otros niños de su edad. Además, cuando era pequeño solía caminar de puntillas y se caía muchas veces.

La detección temprana es fundamental para retrasar el avance de la enfermedad3. Ahora Hugo tiene 9 años y, gracias a que sus padres consultaron a su pediatra en cuanto vieron estos síntomas, un equipo multidisciplinar de médicos de diferentes especialidades, coordinados por el neuropediatra, le han ayudado acompañándole en cada etapa de la enfermedad y mejorando su calidad de vida.

Referencias:

1. En familia AEP. Enfermedades neuromusculares. Disponible en: https://enfamilia.aeped.es/temas-salud/enfermedades-neuromusculares. Acceso: octubre 2021.

2. Duchenne y tú. Etapas de la distrofia muscular de Duchenne. Disponible en: https://duchenneytu.es/etapas-de-la-distrofia-muscular-de-duchenne/. Acceso: octubre 2021

3. Nascimento Osorio A, et al. Consenso para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con distrofia muscular de Duchenne. Neurología. 2019;34(7):469-81.

El camino hacia el diagnóstico de la distrofia muscular de Duchenne

En los últimos años, el planteamiento médico sobre la distrofia muscular de Duchenne (DMD) se ha orientado hacia conseguir un diagnóstico precoz de la enfermedad, para permitir un inicio temprano del tratamiento. De esta forma, se busca contribuir a aumentar la esperanza y calidad de vida de estos pacientes.1

La importancia del diagnóstico precoz de la distrofia muscular de Duchenne

Tener un diagnóstico temprano es importante por dos motivos principales:

  • Permite iniciar los tratamientos e intervenciones en fases muy tempranas de la enfermedad, pudiendo retrasar la aparición, o incluso prevenir, complicaciones ya conocidas en su desarrollo.1
  • Permite identificar a madres portadoras, lo que puede evitar la aparición de nuevos casos en la misma familia.2

Fases del diagnóstico

Detectar los primeros síntomas

En la mayoría de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne, no se perciben los síntomas en el momento del nacimiento. La enfermedad se hace más evidente durante los tres primeros años de vida, lo que se conoce como fase ambulatoria temprana:

– Suelen detectarse algunos signos y síntomas como debilidad, torpeza, dificultad al subir escaleras o tendencia a caminar sobre las puntas de los pies.3

– En esta fase, los familiares suelen ser los primeros que detectan esas diferencias en el desarrollo de los niños y dan señal de alarma a los médicos.2

¿Qué pruebas confirman la DMD?

  • Medir la creatina quinasa (CK) en sangre

Ante la sospecha de DMD, el médico de atención primaria pide un análisis de sangre para evaluar los niveles de CK. En ese momento ya existe un daño en los músculos del niño, lo que provoca que los pacientes con Duchenne tengan de 10 a 100 veces más CK en sangre que los valores considerados normales.3


¿Qué es la CK?2

La creatina quinasa es un tipo de proteína que se libera a la sangre cuando existe un daño muscular.


  • Pruebas genéticas

Cuando la CK aparece elevada en sangre, se recomienda realizar pruebas genéticas. Estas pruebas detectan alteraciones en el ADN, llamadas mutaciones genéticas, en el gen de la distrofina. Estas alteraciones causan, principalmente, que el cuerpo no produzca distrofina, o no produzca la suficiente cantidad.2 La existencia de estas mutaciones confirmaría el diagnóstico de Duchenne.2  

Hasta en un 70% de los casos de Duchenne, las mutaciones que se detectan son la desaparición (deleción) o la repetición (duplicación) de una parte del gen.3 Estas alteraciones causan, principalmente, que el cuerpo no produzca distrofina, o no produzca la suficiente cantidad.2

Identificar el tipo de mutación es muy importante ya que determinará cómo se va a manifestar la enfermedad, su evolución y el tipo de tratamiento que debe recibir el paciente. Esta prueba se realiza mediante un análisis de sangre y es supervisada por el especialista neuromuscular (ENM) con soporte de un genetista.2


¿Qué es la distrofina?2

Es una proteína que forma parte de todos los músculos del cuerpo. Actúa como un “amortiguador” permitiendo su contracción y relajación. Además, participa en la reparación de las fibras musculares cuando sufren algún daño.


  • Biopsia muscular

Aunque la biopsia muscular es una prueba que puede ayudar al diagnóstico de Duchenne, la mayoría de los pacientes no la necesitan.2 Solo se realiza cuando no se ha podido confirmar la existencia de una mutación, pero siguen apareciendo niveles altos de CK y se muestran otros signos de la enfermedad.

En esta prueba se extrae una pequeña muestra del tejido muscular mediante una cirugía para determinar la cantidad de distrofina y cómo se estructura en el músculo. Al igual que en la fase anterior, el especialista neuromuscular será el responsable de su supervisión.2,3

El diagnóstico confirma las sospechas. ¿Y ahora qué?

Tras el diagnóstico, es muy importante que los niños sean atendidos por un ENM familiarizado con Duchenne. Este especialista neuromuscular será quien dirija y coordine el equipo de atención médica que hará el seguimiento de la enfermedad a lo largo de la vida del paciente. El equipo será multidisciplinar, incluyendo diferentes especialistas según las necesidades en cada etapa de la enfermedad.

En las primeras fases tras el diagnóstico, los profesionales más cercanos al paciente serán:2

  • Médicos y enfermeros de atención primaria. Éstos serán una fuente continua de estabilidad y soporte en la atención de primera línea tanto para el paciente como para los familiares. Están en contacto directo con el ENM coordinador, y reciben información y recursos sobre las necesidades médicas que puedan tener los niños con Duchenne.
  • Especialista neuromuscular (coordinador) y su equipo. Es un médico neurólogo especialista en DMD que suele contar en su equipo con un rehabilitador o fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional. Se encargarán del manejo neuromuscular, de realizar revisiones e intervenciones periódicas y de evaluar el progreso de la enfermedad.

Recibir un diagnóstico de Duchenne puede ser una situación difícil en la que se plantean muchas preguntas sin respuesta, y las familias pueden sentirse solas y abrumadas. Es importante recordar que siempre pueden recurrir a sus médicos y enfermeros de atención primaria, quienes les proporcionarán los recursos, la información y el apoyo que necesitan.2


Referencias:

1. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, y colaboradores. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. (Diagnóstico y manejo de la distrofia muscular de Duchenne, parte 1: diagnóstico y manejo neuromuscular, de rehabilitación, endocrino y gastrointestinal y nutricional). Lancet Neurol. 2018; 17(3):251-267. doi:10.1016/S1474-4422(18)30024-3

2. Guía para familias 2020: Diagnóstico y manejo de la distrofia muscular de Duchenne. Disponible en: https://www.duchenne-spain.org/wp-content/uploads/2020/07/GUIA-PARA-FAMILIAS.-Diagnostico-y-manejo-de-la-DMD.pdf [Acceso: abril 2021]

3. Nascimento-Osorio A. et al. Consenso para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con distrofia muscular de Duchenne. Neurología. 2019; 34(7): 469—481.

Transición a la edad adulta en la distrofia muscular de Duchenne: el proceso para afrontar los cambios

A lo largo de la vida de un paciente con distrofia muscular de Duchenne (DMD), existen momentos clave en los que aparecen nuevas necesidades y atenciones que se han de incorporar a su cuidado.1 Gracias al desarrollo de nuevos tratamientos, las personas con DMD han aumentado su esperanza de vida, pudiendo sobrepasar los 40 años,2 lo que ha supuesto la incorporación de nuevos estándares de cuidado para estos pacientes en su etapa adulta.

El 7 de septiembre se conmemora el Día Mundial de la Concienciación de la distrofia muscular de Duchenne y la distrofia muscular de Becker y como cada año, la concienciación gira en torno a un tema especial que en 2021 se centrará en “Vida adulta y Duchenne”. Desde Duchenne y Tú nos unimos a este movimiento para que los adultos jóvenes y adultos con distrofia muscular de Duchenne vivan sus vidas al máximo.

Para facilitar el manejo de la distrofia muscular de Duchenne, es recomendable que se establezcan los pasos a seguir en la transición desde la infancia hacia la edad adulta en el paciente con Duchenne.3


¿Qué es la transición?3
Es un proceso que ayuda a gestionar el cambio de una etapa a otra en la evolución de la enfermedad.
¿Cómo se lleva a cabo?
Es de gran ayuda elaborar un plan de transición. El plan reflejará las necesidades, deseos y valores del paciente y su familia, y cómo será la vida de la persona con Duchenne en su edad adulta.2

¿Cúando debe iniciarse el plan?2,3
Al inicio de la adolescencia de la persona con Duchenne (12-13 años). El paciente y su familia deben empezar a plantear nuevas metas para el futuro y definir el grado de independencia que se quiere alcanzar en la edad adulta.

¿En qué áreas de la vida se centra la transición?

Se deben plantear los propósitos y metas que el paciente, con el apoyo de sus familiares, desearía alcanzar como adulto en cuatro áreas principales:1,3

1. Atención de la salud

El plan de transición debe contemplar la continuidad de la atención pediátrica hasta que se establezca la atención adulta, cuando el paciente tenga 14 años aproximadamente. Implica tanto a especialistas neuromusculares como otras especialidades. Así, conforme el niño empiece a mostrar interés para tomar decisiones, las interacciones pediátricas centradas en la familia pasarán a ser interacciones de adulto centradas en el propio paciente. 1

También es importante que el equipo médico informe al paciente y a sus familiares sobre posibles complicaciones que puedan surgir en esta etapa de la enfermedad. De esta forma, se podrán tomar decisiones anticipadas y planear la manera de actuar ante determinadas crisis o situaciones médicas críticas.3

Una vez en la edad adulta, se puede considerar el plan de cuidado avanzado en el que se define el tipo de cuidado que desearía tener el paciente cuando no pueda comunicarse. Al igual que en la transición, este plan está basado en los valores y las preferencias personales del paciente.3

2. Educación y empleo

Si el paciente desea continuar sus estudios o desarrollar una profesión, se podrá elaborar un plan de educación. Se debe iniciar entre los 12-13 años y se tendrán en cuenta varios aspectos como los recursos necesarios, la implicación del personal docente y la compatibilidad con las necesidades médicas, que irán en aumento con la edad del paciente.1

3. Vivienda y asistencia con las actividades de la vida diaria

Los pacientes con Duchenne adultos pueden plantearse una vida independiente. En tal caso, es necesario identificar sus necesidades, así como los recursos y apoyos necesarios para facilitar una independencia óptima. Esto implica tener una vivienda adaptada, opciones de transporte y asistencia con personas de apoyo, entre otros aspectos.1

4. Relaciones personales

Las relaciones sociales son esenciales para asegurar la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas con Duchenne. Llegado el momento, es importante mantener conversaciones, con familiares y profesionales médicos, sobre el deseo del paciente de mantener relaciones sentimentales, sexualidad e incluso la opción de formar una familia.1

¿Qué debemos tener en cuenta para una transición fluida y eficaz?

En la transición hacia la edad adulta, siempre hay que tener presente el nivel de independencia que el paciente quiere conseguir. Para ello, es importante: 1

  1. Establecer metas y objetivos del paciente en cada ámbito. Presentar y planificar la transición con los especialistas, revisando el plan periódicamente (al menos una vez al año).
  2. Identificar a todos los actores que estarán implicados en el plan de cada área. Informarles del proceso y establecer los roles que cada uno tendrá que desempeñar.
  3. Tener en cuenta las políticas y regulaciones ya existentes. Pueden existir planes médicos para estas situaciones, tanto en el propio hospital como a nivel de provincia o comunidad.
  4. Considerar los recursos económicos necesarios para llevar a cabo la planificación. Es aconsejable estimar los costes e informarse de las ayudas disponibles que se puedan solicitar en cada caso.

Las personas con Duchenne pueden tener una vida independiente, plena y productiva, y conseguirlo requiere de una planificación minuciosa como hemos comentado.1 Sin embargo, por el momento no existen muchos estudios sobre la etapa de transición en el cuidado de pacientes con Duchenne. Los resultados de las nuevas investigaciones en curso ayudarán a establecer estas prácticas y al diseño de nuevos recursos que ayudarán a pacientes y familias a vivir al máximo esta etapa.3

Referencias:

1. Guía para familias 2020: Diagnóstico y manejo de la distrofia muscular de Duchenne. Disponible en: https://www.duchenne-spain.org/wp-content/uploads/2020/07/GUIA-PARA-FAMILIAS.-Diagnostico-y-manejo-de-la-DMD.pdf [Acceso: abril 2021]

2. Etapas de la Distrofia muscular de Duchenne. Disponible en: https://www.duchenne-spain.org/etapas/. [Acceso: abril 2021].

3. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, y colaboradores. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care, emergency management, psychosocial care, and transitions of care across the lifespan. (Diagnóstico y manejo de la distrofia muscular de Duchenne, parte 3: atención primaria, manejo de emergencias, atención psicosocial y transiciones de atención a lo largo de la vida.) Lancet Neurol. Febrera 2018. doi:10.1016/ S1474-4422(18)30026-7

Enfermedades asociadas en los pacientes con distrofia muscular de Duchenne

El Doctor Adrián García Ron, neuropediatra en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid y la Clínica Santa Elena, habla sobre la importancia de las patologías extramusculares asociadas a la distrofia muscular de Duchenne.

Se trata de alteraciones que aparecen de forma paralela a las motoras y que llegan a tener tanta o más influencia que éstas en la calidad de vida. Entre ellas, encontramos las alteraciones cardiacas o respiratorias.

El Dr. García Ron destaca la importancia de la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de estas patologías.

Además, aborda otros temas de interés para comprender el alcance de la distrofia muscular de Duchenne, como su influencia en el crecimiento y desarrollo de los niños o las alteraciones endocrinas y óseas.

Te invitamos a ver el video completo:

Etapas de la distrofia muscular de Duchenne

La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad genética rara que va debilitando los músculos con el paso del tiempo y que afecta principalmente a varones1,2. Se produce por la ausencia o los defectos de una proteína conocida como distrofina1,3. Los signos y síntomas generalmente comienzan antes de los 6 años de edad e incluso es posible que aparezcan desde el periodo de lactancia. Pueden incluir desde fatiga, hasta dificultad para caminar o problemas de aprendizaje2.

Etapas según la edad del niño

La distrofia muscular de Duchenne progresa de forma distinta en cada niño, pero se suele dividir en cuatro etapas4,5. A continuación, describimos cada una de ellas:

  • Edad temprana (desde el nacimiento hasta los 7 años)

Generalmente, durante los primeros 24 meses de vida, no hay manifestaciones de debilidad muscular, pero puede observarse un retraso en el desarrollo (p.ej., al hablar o caminar)3,6.

Entre los 2 y los 7 años es cuando se suele diagnosticar la DMD 7. En esta etapa, los niños pueden presentar problemas para sentarse, caminar o hablar5,7. Suelen moverse más despacio o con más dificultad que otros niños de su edad y pueden parecer más torpes, caerse con más frecuencia y tener problemas para correr, saltar o trepar. También pueden parecer más cansados4,7. Para levantarse del suelo y ponerse de pie, suelen apoyar las manos, primero en el suelo y luego sobre los muslos, lo que se conoce como maniobra de Gowers4. En esta fase, los músculos de las pantorrillas (gemelos) pueden agrandarse4,7.

Maniobra de Gowers. Fuente: Annexstad et al8.
Maniobra de Gowers. Fuente: Annexstad et al8.

Puedes encontrar más información sobre los primeros signos y síntomas de la DMD en este vídeo

  • Transición (de 6 a 9 años, aproximadamente)

Durante la etapa de transición, los músculos se van debilitando cada vez más, de modo que es posible que los niños con DMD tengan dificultad para levantarse, subir escaleras o caminar con normalidad5. Para mantener el equilibrio al andar, es habitual que caminen sobre los talones, de puntillas o balanceando las caderas4,7. Además, aunque suelen usar sus manos y brazos con autonomía, pueden tener dificultades al cargar objetos como libros o material escolar7.

La fatiga es frecuente en esta fase, por lo que puede ser necesario que los niños utilicen una silla de ruedas ligera, un scooter eléctrico o un andador para desplazarse. También es posible que aparezcan problemas de corazón que requieran tratamiento médico7.

  • Pérdida de la capacidad para caminar (de 10 a 14 años, aproximadamente)

En esta etapa, los niños con DMD experimentan un gran impacto en su independencia9. La debilidad muscular sigue progresando, de manera que les impide mantenerse erguidos y caminar. Por este motivo, es habitual que necesiten utilizar una silla de ruedas motorizada de manera regular7. Además, al permanecer más tiempo sentados y tener débiles los músculos de la espalda, es posible que desarrollen escoliosis (desviación de la columna vertebral)7,9.

Normalmente, pueden escribir o utilizar el ordenador porque aún mantienen el movimiento de las manos y los dedos4,5,7. Sin embargo, suelen necesitar ayuda o soporte mecánico para realizar actividades que involucren brazos, piernas o tronco7.

  • Joven adulto (a partir de los 15 años, aproximadamente)

En esta etapa, la dificultad para respirar es habitual; los pulmones se debilitan, la respiración se vuelve más superficial y disminuye la capacidad para toser. Con el tiempo, el adulto con DMD puede necesitar soporte respiratorio4,5. Los músculos del corazón también pueden verse afectados4. Por este motivo, regularmente deben realizarse controles de los pulmones y el corazón, ya que las afecciones respiratorias y cardiacas graves son frecuentes7,9.

Históricamente, la esperanza de vida de los pacientes con DMD se situaba en los últimos años de la veintena. En cambio, actualmente, aunque aún no existe cura para esta enfermedad, con la atención adecuada y los nuevos tratamientos, hay pacientes que superan los 30 y 40 años de edad4,7.

En la siguiente infografía, puedes ver de forma gráfica las principales características de cada etapa en la DMD:

Referencias

1.         Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol. 2018;17:251-67.

2.         Distrofia muscular de Duchenne: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [último acceso: 19 de junio de 2020]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000705.htm

3.         Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol. 2010;9:77-93.

4.         Stages of Duchenne [Internet]. Duchenne UK. [último acceso: 19 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.duchenneuk.org/pages/faqs/category/stages-of-duchenne

5.         Disease Progression [Internet]. Duchenne.com. [último acceso: 19 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.duchenne.com/disease-progression

6.         Ortez C, Natera de Benito D, Carrera García L, Expósito J, Nolasco G, Nascimento A. [Advances in the treatment of Duchenne muscular dystrophy]. Medicina (B Aires). 2019;79 Suppl 3:77-81.

7.         Etapas [Internet]. Duchenne Parent Project España. [último acceso: 19 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.duchenne-spain.org/etapas/

8.         Annexstad EJ, Lund-Petersen I, Rasmussen M. Duchenne muscular dystrophy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014;134:1361-4.

9.         Avance de la enfermedad [Internet]. Duchenne.com. [último acceso: 19 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.duchenne.com/es/avance-enfermedad